• Notice N° 52167#01 : à lire impérativement avant de remplir le formulaire
• Formulaire Cerfa n° 15715*02

Pour adresser la demande par voie électronique :

• Veuillez remplir le formulaire avant de l’imprimer et de le signer.
• Veuillez scanner (ou prendre une photo numérique) du formulaire signé.
• Vous pouvez ensuite l’envoyer à la direction départementale en charge de la protection des populations.

Pour adresser la demande par voie postale :

Les demandeurs qui n’ont pas la possibilité de recevoir et/ou de renvoyer un dossier par voie numérique peuvent le remplir à la main et l’envoyer par voie postale.